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腹腔鏡手術具有創傷小、疼痛輕、出血量少和 術后恢復快等優點，現已在婦科各類手術中廣泛運 用。全麻會引起一定程度的肺不張；持續CO2氣腹 且維持一定壓力是腹腔鏡婦科手術的必要條件，但 人工氣腹可引起腹內壓增高，膈肌頭側移動，使胸 廓擴張受限；同時，婦科腹腔鏡手術采取的頭低腳 高截石位也會影響患者的呼吸和循環功能。腹腔 臟器重力和氣腹壓力雙重因素導致膈肌上移，降低 呼吸系統順應性，增高呼吸阻力，嚴重影響患者的 呼吸功能，引起術后肺不張和低氧血癥的發生。

術后吹氣呼吸功能訓練可以使〇2和CO2有效 交換，改善患者氧和，進而減少術后呼吸系統并發 癥，促進患者早日康復。因此，護理人員在術后對 患者進行呼吸功能訓練，有利于患者肺復張和提高 其脈搏血氧飽和度(pulse oxygenation saturation， Sp〇2)。本研究擬觀察全麻婦科腹腔鏡術后患者行 吹氣呼吸功能訓練對其Sp〇2的影響。

1.資料與方法

1.1一般資料選擇2017年4月至7月美國麻醉 醫師協會(American Society of Anesthesiologists， asa)分級i?n級，全麻下行婦科腹腔鏡手術的 患者66例?；颊吣挲g21?64歲，平均40. 1歲，體 質量34?75 kg,平均58. 5 kg。排除全肺切除術后及合并慢性肺氣腫、肺大泡等肺部疾病患者；排除 術前貧血（Hb<110 g/L)以及術后入麻醉后恢復室

(postanesthesia care unit，PACU)時疼痛視覺模擬 評分（visual analogue scale/score,VAS)>3 分的患 者；排除體質指數（BMI)>27 kg/m2者。本研究經 復旦大學附屬婦產科醫院倫理委員會批準；患者簽 署知情同意書。將患者隨機分為對照組和訓練組， 各33例。

1.2麻醉方法麻醉誘導均采用舒芬太尼、丙泊 鼢、戚珀膽堿，分別以 0. 5 jug/kg、2 mg/kg、1. 5 mg/kg 靜脈注射。麻醉誘導后行氣管插管。術中用丙泊 酚和瑞芬太尼維持麻醉，分別以6 mg ? kg—1 ? h-1 和0. 25 fig ? kg—1 ? min—1經微量栗栗入。靜脈注 射順式阿曲庫銨（0. 15 mg/kg)以維持肌肉松弛。 機械通氣時根據呼氣末二氧化碳分壓維持潮氣量 (8 mL/kg)，呼吸頻率為10?14次/min。

1.3入PACU前給氧方法手術結束時停止所有 靜脈用藥，待患者自主呼吸恢復，符合拔管指征（呼 之睜眼、抬頭或握拳5 s、最大吸氣負壓超過一20 cm H2O和肺活量達15 mL/kg)后拔除氣管導管，改面 罩持續吸入濃度為100%的氧氣3?5 min后，轉入 PACU。

1.4分組及方法轉入PACU后，給予患者鼻導 管吸氧，氧流量2 L/min,30 min后均停止吸氧。停止吸氧后，對照組進行常規護理，包括心電監護持 續監測、每15 mm巡視患者1次；訓練組在常規護 理的基礎上進行吹氣呼吸功能訓練。兩組患者未 吸氧期間Sp02 <95%時，立即呼叫喚醒，并令其深 呼吸，呼叫次數>5次時恢復吸氧。

1.5吹氣呼吸功能訓練

1.5.1訓練前心理護理當患者入PACU清醒 后，護理人員主動介紹自己，并告知其現在所處環 境為PACU，手術順利、平穩，消除其緊張、焦慮、恐 懼心理。護理人員向患者講解吹氣呼吸功能訓練 的目的及意義，強調術后容易發生呼吸系統并發 癥，提高其依從性。30 mm后指導患者進行吹氣呼 吸功能訓練，反復練習，直至掌握。

訓練方法將壓力表（上海醫療器械股份 有限公司）一端連接10 mL注射器的空筒部分（圖 1)，指導患者進行1次正常的深吸氣，隨后將空筒頭 端含于口中，盡最大的力量將肺內的氣體吹出。壓 力表指針達到或超過30 mmHg(1 mmHg = 0. 133 kPa)時視為1次成功的吹氣呼吸功能訓練。在保 證沒有漏氣的情況下，依照此法訓練多于5次，過程 約3?5 min。 由同一護士負責指導所有患者的訓 練過程，訓練結束后對患者不進行其他操作。

1.6觀察指標記錄兩組患者術后入PACU后0、

30 min時的Ramsay分值。記錄患者術后入PACU 后 0 min、15 min、30 min、45 min 和 60 min 時 Sp02 值。觀察患者入PACU停止吸氧后Sp02<95%時 需要喚醒的次數，以及喚醒5次以上需要恢復吸氧 的人數。

1.7 統計學處理采用SPSS10. 0軟件進行分 析。符合正態分布的計量資料以T ± s表示，組間比 較采用i檢驗；計數資料的比較采用f檢驗。檢驗

水準（a)為0. 05。

2.結果

2.1兩組患者一般情況及Ramsay評分比較兩 組患者一般情況差異均無統計學意義（表1)。兩組

患者入PACU后即刻（0 min)和30 min時，Ramsay 鎮靜評分差異無統計學意義（表2)。

表1兩組患者一般情況比較

n = 33

兩組患者入PACU后SP02與需要吸氧情況 比較訓練組入PACU的45、60 min時的Sp02大 于對照組（P<0. 05，表3)。未吸氧期間，訓練組患 者需要喚醒和恢復吸氧的患者比例明顯低于對照

組（P<0. 05，表 4)。

3.討論

腹腔鏡技術已在婦科手術中得到廣泛運用，如 子宮肌瘤、卵巢嚢腫等良性疾病，以及宮頸癌、卵巢 癌、子宮內膜癌等惡性腫瘤。腹腔鏡手術患者建立 C02氣腹會加重肺換氣功能障礙[2]，并且隨手術時 間的延長，可進一步加大動脈血C02分壓（PaC〇2) 與呼氣末C02分壓（PetC〇2)。呼吸系統疾病或 創傷是術后低氧血癥的主要因素之一，因此，本研究 排除全肺切除術后、合并慢性肺氣腫、肺大泡等不宜 做吹氣呼吸功能鍛煉的患者。肥胖和老年患者在長 時間全身麻醉術后易發生肺不張[4—5];術前貧血影響 機體的氧供，術后引起呼吸系統并發癥的風險高[6]。 本研究中患者的BMI指數均未達到肥胖標準、年齡 均低于65歲、術前血紅蛋白值均在正常范圍。

在術后早期（術后6 h內）對萎陷肺進行復張 時，如果達到一定的壓力水平，就能達到完全復張 的效果?。本研究中，通過早期吹氣呼吸功能訓練， 患者入PACU后45、60 min時訓練組Sp〇2值明顯 高于對照組，未吸氧期間訓練組需要喚醒和恢復吸 氧人數明顯低于對照組，能有效降低術后發生低氧 血癥的風險。吹氣呼吸功能訓練原理為：通過針筒 吹氣直接升高肺不張處支氣管內的壓力，避免支氣 管和小支氣管過早閉合，促使肺復張。研究[8—9]發 現，吹氣球呼吸功能訓練能有效減少肺癌術后肺部 并發癥的發生。李珞暢[8]認為將氣球吹到直徑5? 30 cm視為成功的吹氣訓練，而劉美梅[1?等認為將 氣球直徑吹到3?5 cm視為成功的吹氣訓練。由于 不同廠家生產的氣球的材質、容積可能不同，而氣 球內壓力值受材質、容積地影響，本研究采用空針 筒直接連接壓力表的方法，可以通過觀察壓力表上 的數值明確判斷患者是否達到有效訓煉。一般術后 控制性肺膨脹是調節呼吸機模式為持續正壓通氣模 式，調整壓力為30?45 cmHzO，持續時間在20? 40s。與持續正壓通氣模式的不同在于，本研究中 方法下可以使患者自主調節呼吸時壓力大小，不受外 界控制，提高了訓練的安全性。此外，采用吹氣球呼 吸功能訓練時存在氣球爆裂的風險，有一定的安全隱 患，而本研究中的方法則避免了這種隱患。

綜上所述，對全麻下婦科腹腔鏡手術后患者早 期實施吹氣呼吸功能訓練能有效提高Sp〇2值，降 低復蘇期間需要喚醒的患者比例，減少低氧血癥的 發生，且本研究中吹氣呼吸功能訓練方法較氣球吹 氣功能訓練更安全，因此值得在婦科腹腔鏡手術后 推廣使用。然而，本研究也一定的局限性，由于本 研究是在復蘇期間完成，在轉回病房后未能繼續觀 察。因此，患者術后早期吹氣呼吸功能訓練是否影 響術后引流管留置時間、術后住院天數和術后并發 癥等未能明確，轉回病房后是否需要繼續間斷進行 吹氣呼吸功能訓練也需要進一步研究。